深圳“大病医保”样本：保本微利仍待探索

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经济观察报记者柳岩4月25日，深圳市人力资源和社会保障局(以下简称深圳市人力资源和社会保障局)举行新闻发布会，宣布平安养老保险股份有限公司深圳分公司(以下简称平安养老)再次中标，承办2017-2020年合同期大病补充医疗保险(以下简称大病补充保险)的承保和理赔业务。

到目前为止，深圳大病补充保险已经探索了两年，一人20元，一年健康保险的口号也在当地广泛传播。深圳大病补充保险旨在贯彻国家和广东大病保险的政策精神，进一步完善深圳的医疗保障体系。

数据显示，2015-2017年，有990万人参加了深圳市大病补充医疗保险，收入1.98亿元。截至2017年3月31日，两个医疗保险年度共支付232，177，600元，受益人数22，617人，单个人最高支付金额为734，800元。这也意味着平安养老的中标损失了3000多万元。

与两年前不同，基于保本微利的原则计算，2017-2018年大病补充保险的年度支付标准从20元/人/医疗保险年度提高到29元/人/医疗保险年度。

深圳市人力资源和社会保障局副局长赵忠良表示，我们希望实现可持续发展，企业、政府和参保人员都能从中受益。

据《经济观察报》报道，2017年，深圳基本医疗保险合格参保人数为1291万人，2016年，参加大病补充医疗保险的不到一半。随着业务量的增加，盈亏平衡的目标有望实现。

深圳探索

2012年，国家发展改革委、卫生部等六部门联合发布了《关于发展城乡居民大病保险的指导意见》(以下简称《意见》)，指出大病保险是基本医疗保障制度的拓展和延伸，要求各地区因地制宜制定发展大病保险的具体方案。鼓励地方不断探索创新，完善大病保险准入、退出和监管制度，完善支付制度，引导合理诊疗，建立大病保险长期稳定运行的长效机制。

该意见认为，大病医疗保险的基本原则之一是坚持政府主导、专业运作。政府负责基本政策的制定、组织协调、资金管理，并加强监督和指导；利用商业保险机构的专业优势，支持商业保险机构承办大病保险，发挥市场机制作用，提高大病保险的运营效率、服务水平和质量。

为贯彻广东省和中国大病保险的政策精神，深圳市人力资源和社会保障局于2015年发布了《深圳市大病补充医疗保险试行办法》。目前，深圳医疗保险已形成基本医疗保险、地方补充医疗保险和大病补充医疗保险三级医疗保障体系。随着医疗保险制度的不断完善，医疗保险解决的主要问题已经从基本保险转向解决因病致贫和因病返贫。

南开大学卫生经济与医疗保障研究中心主任朱明来告诉记者:中央部委的文件都是鼓励医疗保险机构走社会化和专业化的道路。主要目的是减轻一些行政部门的工作压力负担；但对深圳来说，这不是主要矛盾。今后，商业保险将实行分业经营，政府将集中精力制定政策，这样在制定政策的过程中会更加公平合理。

在朱明来看来，深圳的独特之处在于，它是实现居民医保和职工医保一体化的少数地区之一。

深圳大病补充医疗保险由深圳市人力资源和社会保障局主办，由通过政府采购中标的商业保险公司经营。保费标准以中标的商业保险公司投标为准，合同期限原则上不少于2年。合同期内，事业单位大病补充医疗保险的净利润控制在5%以内。合同期满后，超出部分将转入下一个承保机构计算保险费。

根据深圳市人力资源和社会保障局的规定，参保人员可以享受两种待遇。一是参保人员在同一社会医疗保险年度住院发生的医疗费用，根据《深圳市社会医疗保险办法》属于社会医疗保险。目录范围内应由本人支付的部分超过10000元，超出部分由承包人支付70%；二是在社会医疗保险的同一年度，参保人员使用《深圳市大病补充医疗保险药品目录》中的药品所发生的费用，由承担机构按70%支付，最高支付金额不超过15万元。

基本医疗保险由三个基本目录组成，即保险药品目录、医疗项目目录和服务设施标准目录，地方医疗保险作为基本医疗保险的补充。目录或其他有关规定范围内的，由医疗保险个人账户支付，不足部分由个人支付。同一医疗保险年度内，个人支付的门诊基本医疗费用和地方补充医疗费用超过深圳市上年度职工平均工资5%的，超出部分的70%按规定由基本医疗保险统筹基金或地方补充医疗保险基金支付，80%由70岁以上参保人员支付。

2015年，深圳市人力资源和社会保障局发布了《深圳市大病补充医疗保险药品目录》，其中包含11种靶向药物，涉及治疗各种肿瘤的药物。

深圳市社会保险基金管理局副局长沈华良在新闻发布会上说，深圳的多层次医疗保障体系，包括地方补充医疗保险，实现了参保人员基本医疗费用的二次报销，并在基本医疗保险目录的基础上增加了地方补充医疗保险药品目录和医疗项目；深圳市大病补充医疗保险待遇之一是在同一社保年度内，参保人员住院发生的医疗费用按照深圳市社会医疗保险规定属于社会医疗保险范围，若由个人支付，超出部分由承担机构支付70%，相当于基本医疗保险费用的三分之一报销。

沈华良介绍，2015年以来，社保局积极配合大病补充医疗保险，实现了市局、分局、管理站三级联动，具体协调了大病保险信息系统的建设，为参保单位和参保人员提供了准确的信息。同时，提供了个人账户直接支付、个人账户直接支付到平保的人员名单，协调定点医疗机构签订大病保险服务协议，合作制作大病保险药品。

商业保险的作用

数据显示，2015年至2016年，深圳市参加大病补充医疗保险的人数为486万人，2016年至2017年参加医疗保险的人数为504万人。截至2017年3月31日，两个医疗保险年度的总赔付额为23217.7万元，受益人数为22617人，单个人最高赔付额为734800元。

也就是说，在2015年至2017年的两个医疗保险年度，有990万人参加了大病补充医疗保险，收入1.98亿元，老年人损失3000多万元。

在2017-2018医疗保险年度，平安养老以29元/人的年保费赢得了深圳补充保险的竞标。除平安养老外，投标供应商还包括泰康人寿深圳分公司、中国人寿和中国人民健康保险。从年保险金额来看，平安养老最低，其次是中国人民健康保险提供的32元/人。

平安养老保险公司医疗保险运营部总经理王德春表示，深圳大病保险不是简单的商业保险，而是一项民生工程。我们有过去两年的一些基本数据，保险会有一些假设，比如医疗费用增长的假设。根据保本微利的原则，每人每年定价29元计算。

深圳市人力资源和社会保障局副局长赵忠良表示:大病补充医疗保险是一种政府主导、商业运作的模式。保单由政府签发，包括医疗保险的资金来源，并且由一些个人支付。商业保险公司通过政府采购、招标、市场机构承办的具体业务应遵循市场规则。去年，这项事业是安全的，以亏损告终。在投标过程中，四家保险公司投标，最终通过公开、公平、公正的方式中标。我们希望可持续发展，企业、政府和被保险人都能从中受益。从财务角度来看，它可能是一年内的损失金额，但最终的收益和潜在的收益主要在两个方面。一方面，商业保险公司的参与可以提高企业的知名度，品牌与社会保障的融合将对未来整个公司的品牌推广起到一定的作用；其次，获得大病治疗的数据，为未来补充保险或高端医疗保险的研发提供了良好的研究基础。它还可以通过社会保障平台与医院形成良性互动。对于一家简单的商业保险公司来说，与医院对接实际上并不容易。毕竟，商业保险市场是有限的。现在通过医疗保险更容易与医院对接，与医院形成良好的互动关系。朱明来分析道。

事实上，目前市场上商业保险介入大病医疗保险的情况有所不同，有的只是简单的出纳，不具备审核条件，并根据调整结果进行支付；有的参与事后审计、审计、调整和支付；有些已经实现了医疗管理，如预防性筛查、通知检查和慢性病管理。

但是，当保险公司在全国范围内探索重大疾病保险业务时，得出的结论是重大疾病保险的损益率标准和计算方法不统一，一些风险调整规定利润不会损失；各地价格差异很大，难以实现利润保证，这是由多种因素造成的，如缺乏完整的历史数据，不同公司的计算模型不同等。

据悉，平安已经为1亿多人口的城乡居民提供了大病保险服务。平安还表示，2017年，深圳基本医疗保险合格参保人数为1291万人，2016年，参加大病补充医疗保险的人数不到一半。随着业务量的增加，盈亏平衡的目标有望实现。

柳岩经济观察报记者

《经济观察报》，华南编辑中心记者

他主要关注金融和科技领域，也撰写与创业相关的报告，擅长深度报道。

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来源：荆州新闻