【财讯】重建大感染科 一个张文宏救不了这个“不赚钱的科室”

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. 3.23在总第940期《中国信息周刊》上发表

医院感染科在发生新发、突发传染病及其他重大公共卫生事件时，突进了一线科室。 但是武汉大学人民医院感染科主任横作炯指出，实际上武汉市当地多个市属医院很长时间没有开设感染科了。 因此，在新冠肺炎疫情初期，许多患者集中在专门治疗传染病患者的金银潭医院，这家医院长期承受着难以忍受的压力。

2003年sars结束后，中国迎来了感染科的迅速发展热潮。 但是，17年后，现在在这个新型冠状病毒的抵抗战中，本来应该是主力军的医院感染科，暴露了不给力，人员、场所、设备严重不足等很多问题。

中华医学会感染病学分会主任委员、北京大学第一医院感染疾病科主任兼肝病中心主任王贵强在接受《中国信息周刊》采访时表示，从这次疫情开始，国家必须再次重视感染科的迅速发展，感染学科的迅速发展是“大感染学科”

因病改变的感染科

王贵强的办公室位于北大第一医院门诊楼南侧灰色老三楼的行政楼内，行政楼一楼从今年1月23日开始开设发热门诊，他所属的感染科全员出征。 开设之初，每天有100个门诊量，最近的门诊量是每天20〜30个。 北大第一医院也是国内较早设置感染科的医疗机构之一，但当时的感染科也被称为感染科。

20世纪50年代，鼠疫、霍乱、伤寒、痢疾、血吸虫病等经典传染病还在中国流行。 为了更好地预防和控制这些传染病，1955年，当时的国家卫生部发表了《传染病管理方法》，之后各大学附属医院相继设立了传染病科。 北大第一医院感染科成立于1955年，创始人是时任医院副院长、大内科主任吴朝仁。 “当时传染科的力量非常强，国家重视，传染科是由精英人物建立的。 ”王贵强说。

专门治疗这种传染病的学科模式被称为苏联模式，也是国内大部分医院最初设立和使用传染病科的方法。 传染病科设有隔离病房，随之国内建立了很多传染病专科医院。 北京第一家传染病专科医院是地坛医院，建于1946年。

对应苏联模式的是西方各国模式。 当时中国国内流行的经典传染病在美国等地很少见，医生就诊以非感染性感染性疾病为主，如神经系统感染、败血症、尿路感染等，这种快速发展模式被称为感染科。

中国感染科的迅速发展路径复制了西方走的路。 哈佛大学医学文化学教授大卫·琼斯告诉《中国信息周刊》，20世纪50年代以前，欧美大部分医生实际上都是传染病学的专家。 因为传染病对策是他们做过最多的事件。 当时医生们的首要工作是管理各种感染性疾病，感冒、腹泻等轻、天花、肺炎、小儿麻痹症等严重的20世纪初期，传染病是人类疾病的前沿和中心。

到了20世纪中叶，西方社会已经有信心征服各种传染病。 几乎每周，医疗机构都宣布在人类和传染病的战争中取得了“奇迹般的突破”。 20世纪40年代初抗生素的发现，到1965年为止，25000多种抗生素类药物的开发、1955年的大规模小儿麻痹症接种疫苗等成为了这种自信的来源。 1967年，美国公共卫生部宣布对感染性疾病的战斗胜利了。 当时，也有提案认为没有必要独立设置传染性疾病科。 但是，后来艾滋病的出现让这个行业头疼。

中国的情况也一样。 到了1980年代，中国人感染症的疾病谱也发生了变化，霍乱、血吸虫病等退出了历史舞台，病毒性肝炎成为发病率最高的感染性疾病。 20世纪70年代，由于农村卫生条件落后，人口出生率高，乙型肝炎在中国迅速发生。 随着乙型肝炎疫苗1975年的研制，我国乙型肝炎发病率明显下降，但截至8600年全国有8600万乙型肝炎病毒感染者，肝炎防控形势依然严峻。 医院感染科的第一“顾客”长期以来是各类肝病患者。

不能长期挥动“肝病大国”的帽子，艾滋病和肾综合征出血热等新的传染病也相继出现。 自1985年中国报告第一例艾滋病患者以来，中国艾滋病患者人数在随后10年间增长缓慢。 但是，从1995年开始，特别是进入21世纪后，进入了急速的成长时间，到去年9月为止，全国有85万名HIV感染者和患者生存。

1984年从王贵强大学毕业后，被分配到辽宁省阜新市传染病医院工作。 最初，还接触到了流脑、痢疾、伤寒等传染病，但之后慢性乙型肝炎的病例逐渐增加。 20世纪80年代，中华医学会传染病和寄生虫病学分会成立，病毒性肝炎是其第一个防治的复印件。 “病毒性肝炎的治疗比较简单，以肝脏损伤为主，除了大出血以外需要救治，其他没有太大困难”。

20世纪90年代以后，随着疫苗等预防控制手段的出现，经典传染病的发病率进一步下降，患者减少，传染病的病种也越来越少。 今年82岁的翁心华是复旦大学附属华山医院的终身教授，也是国内感染学科的泰斗人物。 他在《中国信息周刊》上说，20世纪90年代前后，随着传染病患者人数的减少，医生们要求从事其他职业，很多医院在某种程度上废除了感染科，感染科的规模萎缩了。

湖北省孝感市云梦县人民医院是当地新冠引起肺炎的定点急救医院，感染科主任杨友明在该科当医生已经31年了。 他刚进感染科，科室还有40张床，之后其他科室的床数逐渐增加，感染科逐渐减少，2003年sars前后感染科只剩下15张床。 但是，他表示理解说“也是社会进步的表现”。

3月8日，在武汉同济医院光谷院区重症病房，护心队员周宁正在调整危重患者的血氧饱和度。 摄影/长江日报金振强

缪辉曾任中华医学会感染病学分会副主任委员、上海长征医院副院长、感染科主任。 1998年，他接管了长征医院感染科。 这是“无论文、无基金、无成果”三科。 2000年，医院必须迅速发展骨科，医院领导将30多张床的感染科病房转换为骨科病房，拆除感染科，科员一部分去肾病科，另一部分分流到长海医院，缪晓辉想成为消化内科主任。 缪辉先生不同意。 据医院领导说，感染科被保存了，但科被转移到了离医院3公里远的毛织品工厂改建的康复科。

面临生存危机的不仅仅是综合医院的感染科。 2003年sars前，由于传染病患者大幅减少，地坛医院面临暂时拆迁进入北京另一家传染病专科医院佑安医院的命运。 当时北京市卫生局透露，佑安医院有700多张病床，平时治疗的患者只有300人。 地坛医院有500张病床，常年治疗的患者规模也有2300人，两家医院都吃不饱，浪费资源。 但是，在sars时期，地坛医院接收了329名患者，危重患者占50%以上，对阻止疫情起到了很大的作用，从某种意义上说，这“拯救”了地坛医院的生命。

传染病的大幅减少，行业内开始考虑学科迅速发展方向的变化。 1999年，第六届全国传染病和寄生虫病学术会议一致将中华医学会传染病和寄生虫病学分会改名为“感染病学分会”，北大第一医院的斯崇文教授当时担任主任委员。 三年前，北大第一医院把感染科改为感染疾病科。 到2002年，上海华山医院传染病科教授翁心华担任第七届分会主任委员时，分会正式更名，全国各级医院也陆续将传染病科改为感染科。

十七年的倒退

温州医科大学第一附属医院感染科主任陈永平至今在2003年抵抗sars时记忆深刻，设备仓库临时改造的隔离病房用砖墙堆起来物理隔离，一栋病房里住着四五个人，病区打开一扇门进出医生 sars后，陈永平和医院领导觉得有必要加强感染科的建设。 年，医院感染科搬到占地1万多平方米的新大楼，整个大楼采用负压设计，提供160多张床，有移动ct等设备，医生和患者分别从地下一楼和地上一楼进入病房。 在新型冠状病毒大爆发，温医大第一附属院接收了近100名疑似和确诊患者，作为浙江省级定点医院。

翁心华记得，当时sars发生后，原卫生部官员去上海了解三级医院传染病科的迅速发展情况。 “我告诉他医院里最破烂的地方是传染病科”，这名官员回去后，为上海市的医院提供资金，加强了感染科的建设。 2004年，原卫生部要求全国二级以上综合医院必须建立感染性疾病科，开设发热门诊和肠道门诊，这两个门诊也成为压倒性多数医院感染科的责任。

但是，陈永平科能这样迅速发展的极少。 2003年，赵晖所在的浙江乐清市人民医院感染科新建了隔离病房，当时浙江省内也很先进。 但是，17年过去了，医院其他科室的病房不断更新，赵晖所在的感染科依然旧，甲流h1n1、手足口病等疫情袭击时，病房完全没用。 陈永平多次视察了温州和周边市的县医院，sars后的17年间，很多医院的感染科发现“没有迅速发展”，应对这次疫情，既有医生和患者走在同一通道的医院，也有没有隔离病房的医院。

2003年，广州抢救sars患者的一线医务人员做好了准备。 图/fotoe

杨友明从事的湖北省孝感市云梦县人民医院感染科有70个床位，病房建于1990年代，不符合隔离条件。 sars后，医院建设了20个床位的标准隔离病房，在这次的新型冠状病毒大爆发中，面对急剧增加的患者，医院只能改造外科系统的病房整体，空出400个床位。

上海交通大学医学院附属瑞金医院感染科主任、中华医学会感染症分会副主任委员谢青等人曾经对上海市57家二甲基及以上综合医院感染症学科的现状进行了比较调查。 年9月，根据他们公布的调查结果，上海市综合医院感染科的设置率为100%，但二级医院感染科病房的设置率为20%，总床位为328张，三级医院病房的设置率稍高，但仅为一半，55.56%，总床位达799张

武汉市二级综合医院红十字会医院院长熊念在接受《中国信息周刊》采访时表示，本院感染科只有3人，是医院规模较小的科室，当地其他二级医院感染科的人数也和红会医院一样，红会医院感染科通常不治疗呼吸道感染的患者。

上海交通大学副校长、医学院院长陈国强等人发表的《新型冠状病毒传染病疫情下的思考》文章中，武汉市传染病医疗资源储备不足，武汉户籍人口和常住人口共计1400万人，两个专业的传染病医院金银潭医院和肺科医院床位共计900多张。

20世纪90年代以来，医疗开始市场化，感染科成为不赚钱的科。 王贵强分析说，sars以后，感染科变成了感染科，但很多医院的感染科依然以看肝病、结核为主，感染症的发病率下降，带来了科的业务量减少，甚至利益下降。 发热门诊、肠道门诊就诊有季节性，发热患者多在冬春季节，肠道疾病集中在夏秋发病，两个门诊就诊人数都很少。 以他所在的北大第一人民医院为例，大约4年前，一年来肠道门诊、发热门诊的总量分别在1万例以上，平均每天只有3，40例患者。 浙江乐清市人民医院年门诊量7万多例，这在同级县级医院已属于前列，其中肝病占50%，结核占15%，不明原因发热占20%，还包括艾滋病等其他疾病。 杨友明表示，湖北孝感市云梦县人民医院感染科一年总门诊就诊量为1万例左右，发热门诊多时每天十几名患者，少时几名，工作量远远不饱和。

赵晖将感染科员工形容为“亏本买卖”，另一方面，感染科病房的设置需要单独大的空间，患者由于满足隔离条件，不同病种的患者不能一起配置，床的利用率达不到100%。 另一方面，感染内科以药物治疗为主，不像外科那样采用各种仪器，随着药品涨价零政策的实施，结核、艾滋病的药物免费提供，感染科的收益极其有限。

“比如，在肠道门诊，一天可能只有10名医生看，但利润不足以从医院得到工资。 我一天接受肝病门诊治疗，有120~150名患者，开一点检验单，化验单，一点也能获利，其他获利的地方很少。 ”。 赵晖说医生查房间只有三五元。 与其他科室相比，感染科所需的医疗用防护用品是部分支出，医院没有迅速发展感染科的动力。 杨友明说，来感染科的人大多经济条件差，穷人多，肝炎等慢性病需要很大的支出，也有人因病稍微恢复贫困。 有些人担心受不了治疗费，所以不看病。

收益不良的情况不仅仅是综合医院的感染科，以肝炎、结核为主的传染病专科医院的生存更困难。 根据2007年全国卫生财务年报数据，全国148家传染病医院中损失了63.51%，在所有传染病医院中，当年聘任总支出比例超过5%的只有12家，扣除财政专业聘任后，148家传染病医院为5.98亿

设置了床的综合医院感染科和传染病专科医院之间有这种消除，互相竞争关系。 综合医院感染科发展迅速时，传染病专科医院的经营更加困难。 2007年的数据显示，传染病专科医院的经济效益低于同级综合医院，其人员收入水平也低于综合医院。 王贵强说，在感染科的专科医院，为了增加收入，有时本来不需要住院的患者也会被接收住院。

缪晓辉说，医疗服务市场化后，感染科医生的收入在医院各科处于最低水平。 赵晖表示，本科护士每年奖金3000多元，基本工资3000元，与清洁工收入相当。 自己几个月的奖金每月6000元，相当于他大学同学奖金收入的五分之一。 杨友明在31年间，年收入的增幅仅维持在5%左右，有时也会出现负增长。 在美国，感染科医生的收入只有心内科、外科医生的1/3到1/4，但平均年收入为15万美元，王贵强认为中国感染科医生也必须保证一定的基本工资才能迅速发展学科。

待遇低，感染科的迅速发展受到禁锢，加上社会对普遍感染症的排斥等诸多因素，医学院毕业生不想在感染科就业。 杨友明所在的科室已经4、5年没有新人进入，科室只有20人左右的个体规模，一旦科员想在门诊进修，就很难维持日常运行。 在华山医院，翁心华2000年左右，感染科也有人因待遇低而离开。 现在的网红医生，现在的华山医院感染科主任张文宏博士毕业后也想和翁心华说话，寻求另一条路。

作为中国感染学科迅速发展的“重镇”，王贵强所在的北大第一医院感染科床位多年来一直没有增加，但最近由于大楼改造，压缩到一半，只有30张。 感染科的人才队伍自2003年sars后补充两名新人以来，至少12年没有重新入籍。 “这客观地影响了整个学科的楼梯建设。 ”。 王贵强说。

“平战结合”与“大感染学科”建设

在这次的新型冠状病毒大爆发中，传染病专科医院在患者的综合救治上力量薄弱。 据报道，武汉金银潭医院，icu只有5名医生，全院各种氧疗器械共计只有20台。 一个月来，面对涌入的患者，医院的四个一般病房被改造成icu病房，武汉市多家医院和全国许多医疗队被派去支援。 在湖北省黄冈市，sars后成立的黄冈市传染病医院平时没有足够的患者，所以多年后成为废墟，但这次疫情到来时，黄冈市进行了紧急改造，提前开设了大别山地区医疗中心。

2003年5月，在北京小汤山非典定点医院接受治疗的患者正在恢复中。 照片/本刊记者贾国荣

王贵强认为，目前中国感染学科面临的现状是，平时传染病不大流行，感染科不重视，传染病一来，又看起来很难招募。 根据他的分析，感染学科的迅速发展要“平战结合”，感染科的医生除了要看肝炎、结核病外，还要培养诊治各种非传染性感染性疾病的能力。 “原因不明的发烧是重要的线索，可以锻炼感染科医生的基本工作”，但肝炎在可预见的将来发病率会进一步下降。 另外，感染科医生必须介入临床微生物病原诊断和院感预防管理。 王贵强把这种三位一体的快速发展模式称为“大感染学科”建设。

张文宏所在的华山医院参与了上海市第一家新冠肺炎确诊病例的全基因组测序。 他认为感染科和临床微生物科应该担负病原体鉴定、疾病早期识别的使命，遵守第一道防线。 翁心华在《中国情报周刊》上说，病原体对感染性疾病的诊断特别重要，必须在有条件的三级医院设立实验室。

在海对面的美国，感染科医生也起着多个作用。 王贵强说，平日美国感染科医生必须参与感染性疾病的治疗，参加医院多学科会议，指导采用抗菌药，兼顾医院感。 除了本职工作外，感染科医生还有微生物专家，在公共卫生方面非常有功绩。 发生重大疫情时，感染科医生可以站起来参与公共卫生政策的决定。

结合传染病的诊治、微生物病原体检查、院感控制，构建“三位一体”的大感染学科是美国模式的体现。 王贵强说，有机整合三个地位较弱的学科和科室，可以提高效率，提高感染科医生的能力，增加科室收入。 重大疫情暂时到来时，感染科也可以与呼吸科、icu等其他科联动。 王贵强表示，这是综合医院扩大感染科的必要性和迅速的发展路径。

翁心华把传染病专科医院比作“消防队”，说:“消防队员不是每天都要消防，但需要消防时，这些队很快就能拉出来。 ”。 他认为传染病专科医院平时只治疗传染病的话，业务量太小，很难继续。 他建议这样的医院像综合医院一样，可以增加一点其他科室，充实自己的力量。 他例如南通市第三人民医院是当地的当地传染病专科医院，有治疗300多张感染患者的床。 但是，平时医院开展外科手术、内科各种疾病诊疗的业务，实现了“平战结合”。 这方面变革的案例还有北京地坛医院。 年，地坛医院确立了“以传染病为特色的三级甲等综合医院”的快速发展目标，相继建立了儿科、眼科、口腔科、心内科等科。

王贵强分析说，目前没有必要大规模建立新的传染病专科医院，但重要的是将现有的传染病专科医院转向综合医院，加强这些医院的综合急救能力。 传染病专科医院的一大特点是具有满足传染病治疗条件的隔离病房。 缪晓辉说，这次疫情后，必须在国家一级增加投入，在各级综合医院设置一定数量的负压隔离病房，平时不用启用负压病房。 床空着的时候，可以用来治疗其他患者。

在这次疫情中，湖北省感染了3000多名医务人员，其中40%在医院感染，大部分是非感染科的医生。 在美国，医院感事业有由有临床经验的感染科医生负责的倾向，认为“是专业的管理，需要积累和实践较强的临床知识”。 王贵强分解说。 中国在sars以前，医院内交差感染部门的岗位多由护士承担。 武汉市红十字会医院院长熊念说，他们的医院感部门由有医院感知识的护士负责。 sars后，临时医院的感科负责人由感染科主任兼任。

关于大感染科的建设，王贵强还有一个想法，与医疗机构内感染相关的几个科和疾病管理部门有很好的融合和交流机制，希望人员能互相往来，像美国一样，是医院感染科的医生，公共卫生专家 2003年sars后，当时卫生部副部长王陇德提出了这样的想法，进行了讨论，王贵强也参加了，后来由于各种理由没能做到。 这次疫情过后，王贵强希望有关部门能重新考虑这个建议。

今天，新的传染病层出不穷，旧的传染病也出现了新的问题。 最典型的例子是多药耐药结核的出现。 感染医学在人和微生物的胜负中应该承担的责任不是减轻，而是越来越重。 抗生素和疫苗的胜利，我有点认为我们不再需要传染病专家了。 “我想今天没有人再有这样的想法了。 》哈佛大学医学文化学教授大卫·琼斯说，无论是作为全球公共卫生系统的一部分，还是为了对免疫残疾人的照顾，感染医学都在迅速发展。 其命运只会随着年新型冠状病毒的暴发而越来越盛行。

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来源：荆州新闻