“全程健康管理”：商业健康险发展新方向

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商业健康保险的快速发展已经成为一道亮丽的风景。“十二五”期间，商业健康保险保费收入年均增长率接近38%。然而，健康保险业务普遍面临高赔付、低利润的挑战，迫切需要从“被动理赔”向“全程健康管理”转变。实施健康管理对提高我国全民健康水平、实现“健康中国”战略具有重要意义，也有助于提高客户粘性、降低补偿费用、提高盈利能力。

由中国保险协会编辑出版、波士顿咨询公司撰写的《整合与创新:健康管理助力商业保险发展》报告指出，未来几十年，在“健康中国”成为国家战略的背景下，健康管理的重要性将越来越明显，商业健康保险与健康管理的结合将有很大潜力共同推动健康中国的建设。

监管体系亟待完善

虽然长期以来我国健康管理和商业健康保险的发展趋势有所改善，但在发展过程中仍存在诸多挑战，任忠任重道远。报告建议在保险业监管层面进一步完善商业健康保险监管体系。

目前，保险监管部门尚未明确规定商业保险机构是否可以开展健康管理服务，哪些保险产品可以与健康管理活动相结合，以及保险公司可以经营的健康管理业务范围。因此，报告建议保险监管部门尽快明确保险企业健康管理的相关业务范围。

根据有关规定，健康保险产品中与健康管理服务相关的各类费用不得超过保费总额的12%。这种限制不能满足大多数被保险人对健康管理的需求，欧美等发达国家也没有对费用比例做出同样的限制。因此，建议适当放宽保费中健康管理费用的支出限额，允许更多的健康管理相关服务纳入保险费用，为商业保险机构在健康管理领域的创新和发展提供更大的空空间。

根据规定，长期健康保险必须按照约定的费率和条款进行续保，而短期健康保险可能会受到费率波动的影响，费率波动幅度不得超过基准费率的30%。这使得被保险人购买有保证续保的长期健康保险。即使健康状况和风险程度在续保期间发生变化，保险机构也不能调整费率和条款。此外，根据目前的通胀水平，保险产品的价格有效性很难持续三年以上，而且往往需要通过推出“新产品”来重新定价，这可能导致健康保险机构缺乏推出中长期保险产品的动力。因此，建议放宽或取消健康保险续保条款中对费率和条款的限制，为商业保险机构在产品设计、定价管理和风险评估方面的创新和进步提供空间。

细分市场中的差异化服务

商业健康保险机构可以借鉴国际经验，细分目标人群，根据不同人群的具体需求提供个性化、差异化的健康管理服务。

例如，人们可以从健康状况的很大一个方面来划分，有明确健康需求的人可以被确定为关键目标。根据健康状况由强到弱，可分为三类，即健康人(包括亚健康人群和儿童)、稳定慢病患者、复杂慢病患者和重病患者。除了健康状况，经济水平，工作性质，家庭状况和其他因素可以用来进一步区分不同的人群。

健康人的需求主要集中在保持或改善健康和预防疾病上。同时，我希望得到科学的指导，形成健康的生活习惯(爱情基础、净资产、信息)。稳定型慢性病患者的健康管理需求主要是控制疾病发展过程，提高健康指标，并希望有专业的医疗建议和指导来提高当前慢性病的治疗效果。这类人的状况相对稳定，健康管理项目并不困难。然而，如果病情得不到很好的控制，病情恶化或出现并发症，索赔费用将会很高，因此潜在的医疗费用可以大大节省。然而，患有复杂慢性病和健康状况不佳的严重疾病的人希望通过健康管理方案有效地控制症状并改善他们的健康或功能状态，同时希望有专业的医疗干预和康复护理来提高他们的生活质量。由于疾病的高度复杂性，这些人对健康管理有更高的专业要求和更高的粘性。同时，这些人的医疗费用占最大比例，因此保险机构通过健康管理可以实现的潜在医疗成本降低也是最大的。

根据报告，对于慢性病患者，慢性病管理项目需要根据不同的疾病进行。商业保险机构可以优先考虑人口基数大、患者粘度高、经济效益好的慢性病管理项目。可以考虑将重点放在高血压、糖尿病、冠心病、脑梗死和慢性肺源性疾病等五种稳定患者上，制定慢性病管理项目。

过程闭环逐渐形成

目前，我国的健康管理刚刚起步，大部分健康管理项目仍主要集中在健康管理的前端，即通过体检、自填问卷等方式收集数据。，但后续的数据分析，尤其是健康管理干预和评价反馈，尚未完成，流程闭环尚未形成，无法提供真正有价值的健康管理。

因此，报告指出，各商业保险机构应重点提高数据采集质量，同时逐步提高数据分析能力，并积极尝试与外部机构合作开展健康管理干预，从而建立基础评估和反馈体系。

要提高数据采集的质量，我们应该考虑三个方面:第一，通过加强与第三方尤其是医疗机构的合作，积极拓展数据来源，扩大高价值数据量。其次，在数据质量管理方面，商业保险机构需要对收集的数据进行分层管理。最后，商业保险机构应积极推进整个健康保险行业的数据共享，为健康管理数据标准的制定提供支持。要加强数据分析能力，可以从两个方面入手:一是巩固健康管理理论的基础能力。第二是建立大数据分析和实时数据处理能力。

有效的健康管理干预是健康管理项目为顾客带来价值的最关键环节。通过了解客户的健康状况、行为习惯和健康状况的变化，保险机构可以识别哪些行为是疾病风险的关键以及行为的原因。然后，根据个体行为的路径，制定相应的个性化干预机制。干预机制需要方便且具有足够的激励效果，使参与者具有粘性，最终促进其行为习惯的改变。

评价反馈体系的建立包括健康管理指标体系、定期评价机制和长期激励机制。首先，要建立健康管理指标体系，明确目标人群健康评估的关键指标。其次，基于指标特征、收集周期和顾客期望，设计并建立了一个阶段性评价体系，用以衡量健康管理计划的效果，为顾客提供及时、可观的效果反馈，并优化相应的流程。最后，为了保持顾客的持续参与，有必要建立一个长期的激励机制来奖励顾客的健康行为并形成长期效应。

来源：荆州新闻